Infections

• ATCD/TTT/Allergie(s)
• Tabagisme
• Main dominante
• Profession

• Date d’apparition et évolution
• TTT déjà utilisés (AINS, corticoïdes par exemple)
• Vaccination antitétanique
• Heure du dernier repas

Définitions:

• Onyxis : Inflammation du lit et de la base de l’ongle

• Périonyxis : Inflammation des replis cutanés latéraux de l’ongle

Diagnostic :

Diagnostic clinique

PEC : bains antiseptiques pluriquotidiens

• Avec quoi? pas de consensus mais plutôt des antiseptiques aqueux type Dakin, Biseptine et eau tiède.

Eviter les antiseptiques alcoolisés et pas ATB local 

• Combien de fois/jour?     3-5x/jour pendant 5min
• Combien de temps? Jusqu’à la formation d’une collection ou jusqu’à la disparition des signes inflammatoires

• Définition/Mécanisme

  Infection aigue d’un doigt qui atteint la peau et les tissus sous-cutanés, à la suite d’une piqûre septique, souvent minime, voire passée inaperçue.

  Dans la majorité des cas, il s’agit d’une infection à Staphylococcus aureus ou à Streptococcus pyogenes. Il est nécessaire de rechercher une porte d’entrée (arrachement d’une petite peau au bord de l’ongle, dans les suites d’un ongle incarné, pose d’ongle artificiel, morsure, piqure, enfants qui sucent leurs doigts). 

  Néanmoins, un panaris peut se localiser sur l’ensemble du doigt.

  Le panaris à streptocoque (suite à une piqûre végétale, par exemple) Entraine une phlyctène hémorragique

  -> urgence chirurgicale, nécessitant l’effondrement de la phlyctène pour prélèvements bactériologiques

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• Signes cliniques/Diagnostic

  Recherche de signes cliniques orientant vers une infection au bord de l’ongle : rougeur, chaleur, douleur (pulsatile, continue, lancinante, insomniante…).

  Recherche de signe de gravité locaux ou systémiques : lymphangite, adénopathies, sepsis (avec fièvre, tachycardie, hypotension…).

  Aller vers la photothèque des panaris au stade inflammatoire et collecté

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• Risques

  Les complications sont majorées en cas de prise d’AINS ou d’immunodépression.

  Signes d’alerte de l’extension de l’infection :
  Abcès de la pulpe du doigt avec risque de dissémination à l’os (ostéite), à l’articulation (arthrite), aux tendons (éventuellement, phlegmon de la gaine des fléchisseurs) ou à la matrice de l’ongle avec risque de nécrose cutanée voire de « fonte purulente de la pulpe du doigt ».

  Risque de séquelles majeures, d’amputation du doigt, de choc septique.

  -> orientation rapide vers service de chirurgie

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• Prise en charge

  

  Stade inflammatoire

  (panaris péri-unguéal sans abcès)

  • TTT de la douleur par paracétamol, contre-indication des AINS
  • Trempage du doigt dans un bain antiseptique, de préférence incolore, pour ne pas fausser l’évaluation de l’inflammation : 3 à 5 x/jour pendant 5 minutes

  Eau chaude, Hexamidine, Dakin, Chlorhexidine…

  Pas d’essai randomisé pour évaluer la supériorité.

  • Réévaluation à 48 heures
  • Pas d’ATB local ou d’ATB PO

  

  Stade collecté

  TTT chirurgical par excision drainage

  • Possible excision au cabinet avec un bistouri selon les habitudes du médecin
    Réévaluation à 48H

  Aller à la vidéo d’excision d’un panaris 

  • Autrement adresser au chirurgien dans un délai de 24 heures
  • Si présence de signes d’alerte d’extension de l’infection (signe de gravité loco-régionale ou générale): adresser en urgence immédiate

  Antibiotique : 

  • Pas d’antibiothérapie locale
  • Antibiothérapie PO anti-staphylocoque non systématique

  ATB probabiliste à adapter secondairement aux résultats des prélèvements profonds en cas de :

  • signes de complication loco-régionale ou générale
  • situation à risque élevé d’infection par SARM
  • patient diabétique et autres situations d’immunodépression

  Macrolides si allergie aux Pénicillines :

  Azithromycine (500mg/jour)

  Spiramycine (6 à 9 millions d’unités en 2 à 3 prises/jour)

  Pristinamycine peu évaluée, à ne pas privilégier

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• Définition/Mécanisme

  Les tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine, étendue de la base de P3 à la tête du métacarpien correspondant (pour les 2^ème, 3^ème, 4^ème doigts) et de la base de P3 au poignet (pour les 1^er et 5^ème doigts), d’où la possibilité de phlegmon à bascule (contamination du 1^er rayon par le 5^ème et vis versa).

  Cette gaine est tapissée intérieurement d’un tissu synovial qui circonscrit une cavité virtuelle remplie du liquide synovial. L’infection de cette gaine s’appelle un phlegmon.

  Deux modes de contamination sont à distinguer:

  • Inoculation directe par un agent vulnérant : lors d’une piqûre septique ou d’une plaie de la gaine. Les germes peuvent se propager rapidement le long du tendon.
  • Inoculation indirecte par diffusion au contact de la gaine à partir d’un foyer infectieux voisin. C’est une infection grave d’évolution très rapide, qui peut laisser des séquelles, si elle n’est pas précocement diagnostiquée et traitée.  

  Aller vers la photothèque « Phlegmon »

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• Signes cliniques/Diagnostic

  Recherche de signes cliniques orientant vers une infection sur le trajet du doigt :

  • rougeur ;
  • chaleur ;
  • œdème du doigt ;
  • douleur (pulsatile, continue, lancinante, insomniante), notamment à la palpation du cul de sac proximal de la gaine du doigt concerné pour les 2^ème au 4^ème doigts (au niveau du pli de flexion de la MCP ) avec irradiation possible vers la paume de main, voir au pli du poignet (pour les 1^er et 2^ème doigts) ;
  • extension du doigt (passive ou active) douloureuse puis impossible. 

  4 signes de Kanavel : douleur à l’extension passive, doigt en position fléchie, œdème fusiforme du doigt et douleur à la palpation le long de la gaine du tendon fléchisseur –> « doigt en crochet douloureux irréductible »

  Aller vers la photothèque « Phlegmon »

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• Risques

  Extension loco-régionale de l’infection par dissémination de l’infection aux structures adjacentes :

  • risque de raideur (doigt en crochet permanent) ;
  • risque de nécrose du tendon nécessitant de le retirer, voir nécessitant une amputation du doigt.

  –> Rechercher un trajet de lymphangite, d’adénopathies

  Extension systémique de l’infection : risque de choc septique

  –> Rechercher des signes de choc septique : fièvre, tachycardie, hypotension…

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• Prise en charge

  TOUJOURS chirurgicale, dans un service spécialisé

  En urgence : 12-24 heures maximum

  Si signes systémiques de gravité : en urgence immédiate

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