Plaies de la main

Les plaies de la main peuvent être occasionnées par une simple coupure (couteau, ciseau, verre, boite de conserve…).

De façon trompeuse, elles peuvent sembler bénignes. Néanmoins, même s’il n’y a
pas de douleur ou de saignement, la plaie peut être grave. En effet, deux millimètres de profondeur suffisent à sectionner totalement un nerf, un tendon, une artère ou à créer une brèche articulaire.
Par ailleurs, la flexion active peut être conservée malgré une section à 90 % des tendons fléchisseurs.

C’est pour cette raison, qu’une plaie minime, mais qui dépasse le derme, doit
toujours être explorée de façon chirurgicale pour vérifier l’absence de telles lésions.

Les principaux risques et complications communs à toutes plaies sont :

• Trouble vasculaire
• Perte de sensibilité
• Perte de motricité
• Douleur
• Raideur
• Infection

Quelques pièges (non exhaustifs) :  Plaie par couteau sur doigt fléchi –> l’ouverture cutanée n’est pas en regard de la section des fléchisseurs, qui peuvent s’être rétractés ;  

Plaie punctiforme suturée sans exploration préalable –> complication à type de rupture en deux temps de l’appareil fléchisseur ;  

Plaie punctiforme de la face dorsale de l’articulation MCP des doigts longs, secondaire à un coup de poing –> risque d’évolution vers une arthrite si effraction de la capsule articulaire ;  

Lésions des tendons extenseurs
–> fréquemment associées à une plaie articulaire (29 %), à des fractures (35%).

• Date et heure de la plaie
• Mécanisme (traumatique ou non, par un objet tranchant, par un végétal, par une morsure, par une brûlure thermique/chimique, par un liquide sous pression)
• Position de la main lors de l’accident
• Main dominante
• Profession
• ATCD/TTT/Allergie
• Statut vaccinal antitétanique
• Tabagisme
• Heure du dernier repas

• Réflexe systématique : évaluer, en priorité, la vascularisation du doigt  
• Localisation de la plaie (face palmaire, face dorsale, face ulnaire, face radiale, en regard d’une articulation ou non)
• Taille
• Profondeur estimée 
• Propreté
• Délabrement/perte de substance
• Présence de bague sur un(des) doigt(s) sain(s) –> à retirer +++ (car possible œdème post-traumatique)

Antibiothérapie nécessaire en cas de risque infectieux mais pas de consensus (liste non exhaustive) :

• Signes cliniques d’infection locale ou systémique (après prélèvement au bloc)
• Prise en charge tardive > 24H
• Inoculum bactérien important/plaie fortement souillée ou profond (après prélèvement au bloc) 
• Difficultés pour un lavage efficace
• Terrain à risque (diabétique, immunodépression)
• Plaie profonde issue d’une morsure 
• Atteinte osseuse ou tendineuse 

Antibiothérapie de 1ère intention : amoxicilline + acide clavulanique pendant 5-7jours
Antibiothérapie de 2ème intention (allergie notamment) : Doxycycline ou Pristinamycine ou Clindamycine

Une réévaluation à 48H est recommandée pour toute plaie à haut risque infectieux (souillée), à 24H pour les morsures. Il n’y a pas de recommandations de haut niveau de preuve pour les autres plaies.

Pour ces traumatismes, il y a toujours plusieurs lésions associées (tendons, nerfs, fractures ouvertes etc…) avec parfois un délabrement ou une dilacération des tissus lésés.
Ils sont, le plus souvent, occasionnées par des machines ou des outils mécanisés (scie, toupie, tondeuse, rabot, taille-haie etc…).
Un écrasement associé aggrave également les lésions et les séquelles potentielles.

Même après réparation chirurgicale, la multiplicité des lésions et leur gravité entraine quasi systématiquement des séquelles, plus ou moins importantes. Pour cette raison, toute plaie sévère de la main doit être confiée à un chirurgien spécialisé afin de minimiser le risque de séquelle.

• Réflexe systématique : évaluer, en priorité, la vascularisation du doigt
• Désinfection locale en évitant les solutions colorées, afin de ne pas altérer l’interprétation visuelle de la vascularisation
• Faire un pansement légèrement compressif et surélever le membre pour limiter le saignement. Ne pas utiliser de garrot. 
• Recueillir, si possible, quelques informations utiles pour le chirurgien :  heure de l’accident, si existence d’autres lésions d’organe prioritaires, provenance (distance du centre d’urgence de la main)
• Contacter en urgence un service spécialisé dans les urgences de la main pour la PEC
  _{Aller vers l’annuaire}
• Vérifier le statut vaccinal antitétanique

Un doigt amputé est voué à la nécrose spontanée et irréversible en quelques heures.
Une réimplantation n’est donc envisageable, que dans la limite de ces quelques heures. 

La décision de la replantation va dépendre :

• du doigt concerné (le pouce étant prioritaire) ;
• du nombre de doigts amputés ;
• du niveau de l’amputation (plus l’amputation est proximale, moins le résultat de la réimplantation est bon) ;
• de l’état général du patient ;
• du côté dominant du patient ;
• de la profession du patient ;
• de l’état du ou des fragment(s) amputé(s) ;
• du choix, de la décision du patient ;

Il s’agit d’une urgence immédiate : le patient doit être adressé dans un service d’urgences de la main. Aller à la page « Annuaire ».
Ne pas hésiter à passer par le 15 pour des conseils et une orientation vers un
milieu spécialisé adapté.

• Rassembler tous les fragments amputés, les nettoyer sous l’eau et les mettre dans une compresse ou un linge propre, puis dans un sac plastique étanche ;
• Placer le sac plastique étanche fermé sur un sac contenant de la glace et de l’eau. Les fragments ne doivent, au aucun cas, être mis en contact direct de la glace.
  Ne pas mettre le sac au réfrigérateur ou au congélateur.
• Envelopper la main blessée dans un pansement légèrement compressif et surélever le membre pour limiter et arrêter le saignement.
  Les garrots à la racine du bras sont formellement proscrits.
• Vérifier le statut vaccinal antitétanique

Les plaies par morsure sont souvent multiples et d’aspect relativement minimes, néanmoins avec un risque infectieux important. 

Les morsures de chien sont souvent responsables de traumatismes à force élevée, possiblement associées à des fractures. 
Les morsures de chat entrainent, le plus souvent, des plaies punctiformes et sont responsables d’un risque élevé d’infection (risque d’arthrite si la plaie se situe en regard d’une articulation, de phlegmon de la gaine des fléchisseurs). Les morsures de chat sont responsables de 65 % des infections.

/!\ aux blessures par poing fermé -> risque d’arthrite septique par violation de la capsule articulaire, d’atteinte tendineuse et risque de fracture -> examiner avec le poing fermé et ouvert 

Le risque majeur est l’infection par les nombreux germes présents dans la salive : polymicrobiens, Pasteurella multocida (chat), Bartonella henselae (chat), Pasteurella canis (chien), Eikenella corrodens (homme).
Une infection peut se développer en quelques heures et diffuser très rapidement en profondeur (évolution vers un phlegmon, par exemple).

A noter que, l’évolution d’une plaie contaminée par Pasteurelles et apparentés est typique avec l’apparition d’une cellulite hyperalgique très précoce, entre 1 heure et 12 heures après la morsure, alors que les cellulites à Pyogenes sont retardés, 48 heures après la morsure.

Le risque de contamination par le virus responsable de la rage (Lyssavirus) dépend de la région géographique et du type d’animal (domestique, importé, sauvage).
En cas de morsure humaine, le tétanos ou le virus de l’hépatite C peuvent être transmis.

• Désinfection identique à toute plaie

• Antibiothérapie systématique de 5 jours (ou jusqu’à 10 jours si évolution défavorable ou complication) :
  •  Amoxicilline + acide clavulanique _{1 gramme 3 fois/jour}
  •  Si allergie aux Pénicillines : Doxycycline _{100 mg 2 fois/jour}
  •  Si allergie aux Pénicilline et cyclines contre-indiquées :
    Clindamycine _{600 mg 3 fois/jour} ou Pristinamycine _{1 gramme 3 fois/jour}
    ou Cotrimoxazole _{800/160mg 2 fois/jour}

• Vérifier la vaccination anti-tétanique
• Si doute sur l’atteinte d’une structure noble (tendon, articulation) ->
  adresser à un chirurgien spécialisé
• Dans tous les cas, réévaluation à 24H par vous-même ou un chirurgien spécialisé 
• Ne pas hésiter à faire une RX, afin de ne pas négliger une fracture (animal volumineux, morsure P3 quelle que soit la taille de l’animal)

• Divers objets (clou, épingle, épine, arête, barbelé, pointe de couteau, fil métallique…) peuvent entrainer une piqûre du doigt qui peut passer inaperçue,
  ou que le patient aura tendance à négliger. Néanmoins, un corps étranger de petite taille peut être inoculé dans le doigt à la suite d’une simple piqûre.

• Il existe des risques spécifiques liés aux piqûres. Ces dernières peuvent, très rapidement, entraîner des infections profondes des doigts ou de la main (panaris, phlegmon, arthrite septique) ainsi que des inflammations aigues ou chroniques très sévères, notamment après des piqures végétales (épine de rosier, ronce, épine noire) ou animales (débris d’huître, arête de poisson, épine d’oursin…).

• Les zones à risque se situent en regard d’une articulation et de la gaine des fléchisseurs.

• Lavage et désinfection immédiate de la zone de la piqure
• Vérifier la vaccination anti-tétanique
• Rappeler les consignes de prévention (port de gant, bonne hygiène des mains) et de surveillance (consigne de reconsulter en cas de rougeur, chaleur, douleur, œdème, fièvre…)
• Antibiothérapie non systématique et dépendant de la nature de la piqure
• Radiographie +/- échographie des tissus mous en cas de doute sur présence d’un corps étranger
• Réévaluer la plaie à 48h-72h

Il s’agit de plaies graves dont le traitement est urgent.
Leur gravité est liée à l’agression chimique du liquide (peinture, vaccin animal, huile) ou du gaz injecté (gaz comprimé) à très forte pression dans le doigt ou la main. 

La plaie initiale est minime voir punctiforme (souvent au niveau de la pulpe), néanmoins les dommages se situent en profondeur. En effet, le liquide ou le gaz injecté va progressivement diffuser dans les tissus et entrainer leur nécrose. Une infection profonde (phlegmon) est d’ailleurs souvent associée.

Le risque spécifique lié aux plaies par injection est la nécrose étendue des structures internes du doigt. Cette dernière est irréversible et entraine des séquelles très graves (raideur, douleur, atrophie, insensibilité, infection) pouvant, parfois, nécessiter l’amputation secondaire du doigt.

Ainsi, le traitement chirurgical en urgence a pour objectif d’évacuer le plus rapidement et de façon la plus complète possible le produit injecté, ainsi qu’un nettoyage complet afin d’éviter la survenue secondaire d’une infection.

• Lavage et désinfection identique à toute plaie
• Adresser immédiatement vers un service d’urgence de la main: une plaie par injection, minime soit-elle, doit être prise en charge de toute urgence par un chirurgien spécialisé de la main _{Aller à l’annuaire}
• Sans retarder la prise en charge chirurgicale, il est possible de téléphoner au centre antipoison afin de connaitre le risque de passage systémique du produit injecté, son éventuel antidote et de transmettre ces informations au chirurgien.
  Centre antipoison de Bordeaux:  05 56 96 40 80

Le doigt d’alliance survient lors d’un mécanisme de traction du doigt par une alliance ou équivalent.
La plaie peut aller de la simple éraillure cutanée à l’amputation du doigt. Il existe par ailleurs un risque important d’avulsion au niveau des tissus (peau, nerfs, tendons, vaisseaux, lésion osseuse).

• Si l’alliance est restée sur le doigt, ne pas essayer de la retirer
• Mettre une compresse et un bandage autour du doigt
• Examen complémentaire : Radiographie de face et de profil du segment concerné afin de ne pas méconnaitre une fracture. Ne doit pas retarder un avis spécialisé.
• Orienter en urgence vers un service d’urgence de la main _{Aller à l’annuaire}
• Si le doigt est complètement amputé, procéder comme une amputation _{Aller à l’onglet Amputation}

Le doigt de porte correspond à un traumatisme par écrasement de la dernière phalange (P3).
Bien que tous les âges soient touchés, il existe un pic de fréquence entre 1 et 3 ans. Le majeur (3ème doigt) est le doigt le plus fréquemment atteint.

Les lésions peuvent être très diverses, allant d’une simple ecchymose pulpaire à une amputation complète. Il est donc important de préciser le type principal de la lésion.

Compte tenu du mécanisme d’écrasement, RX systématique, de face et de profil du doigt lésé.

La prise en charge est adaptée à chaque situation 

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• Hématome sous-unguéal
• Amputation
• Fracture de P3